時(shí)間：2009-08-03 來(lái)源： 作者： 我要糾錯(cuò)
糖尿病(DM)在發(fā)達(dá)國(guó)家中發(fā)病率及死亡率僅次于心血管病及腫瘤，我國(guó)近年來(lái)DM患病率也逐年上升［1］。老年DM包括60歲以后才發(fā)病或者是60歲以前發(fā)病而延續(xù)至60歲以后的老年患者［2］。下一世紀(jì)初期，發(fā)達(dá)國(guó)家中65歲以上的老年人將占20%左右，我國(guó)也將進(jìn)入老年化社會(huì)，老年DM將是21世紀(jì)的一個(gè)主要健康問(wèn)題［3］。本文對(duì)老年DM護(hù)理進(jìn)展綜述如下。
1 糖尿病的診斷
1.1 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)：有調(diào)查表明，老年人DM患病率達(dá)12.7%，糖耐量減低患病率高達(dá)20.3%［4］。積極開(kāi)展對(duì)DM的篩查及對(duì)DM高危人群的普查，有助于檢出處于高血糖狀態(tài)的隱性DM和糖耐量減低患者。目前篩查試驗(yàn)是標(biāo)準(zhǔn)條件下75 g OGTT。在臨床護(hù)理工作中，行75 g OGTT時(shí)可發(fā)生不同程度的副反應(yīng)，如惡心、嘔吐等達(dá)52.4%。溶解葡萄糖的水溫20～30℃，水量300 ml，加入檸檬酸0.25 g，3～5 min緩慢服下，可有效地避免或減少副反應(yīng)的發(fā)生［5］。
1.2 血糖監(jiān)測(cè)：DM診斷的確立以血糖為標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)地區(qū)一直用靜脈抽血取血漿(或離心取血清)測(cè)血糖，近年來(lái)袖珍式快速毛細(xì)血管血糖計(jì)的應(yīng)用日趨普遍，這種方法只要操作正確，可以準(zhǔn)確反映血糖水平。國(guó)外醫(yī)院內(nèi)設(shè)有專門(mén)的DM教員，指導(dǎo)患者正確的使用方法［5］。文獻(xiàn)報(bào)道：在新診斷的老年DM患者中，若按空腹血糖進(jìn)行診斷，漏診率竟超過(guò)70.0%［4］。老年人DM多屬非胰島素依賴型(NIDDM)，體內(nèi)尚存一定的胰島素分泌功能，空腹血糖可能稍高于正常，甚至正常，但餐后血糖顯著增高，因此，診斷老年人DM應(yīng)注意查餐后血糖［3］。建議對(duì)老年常規(guī)健康查體時(shí)，宜將空腹血糖檢測(cè)改為餐后血糖檢測(cè)。
1.3 尿糖監(jiān)測(cè)：尿糖測(cè)定是老方法，不十分可靠，但由于測(cè)定方法簡(jiǎn)單、無(wú)損傷、價(jià)廉，所以無(wú)論是在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家，仍一直沿用尿糖測(cè)定作為監(jiān)測(cè)DM的一項(xiàng)指標(biāo)。尿糖定性測(cè)定傳統(tǒng)的多用班氏還原法，現(xiàn)在有用尿糖試紙法。尿糖定量測(cè)定傳統(tǒng)法是留取24 h全部尿液，次日混勻送檢10 ml，亦有24 h分4次留尿，按比例依次從4段尿標(biāo)本中采集尿液，混勻送檢，其結(jié)果與傳統(tǒng)法無(wú)顯著差異，因此，使尿糖定量標(biāo)本留取法得以簡(jiǎn)化［5］。
2 飲食療法
凡新診斷的老年人葡萄糖耐量降低及NIDDM應(yīng)立即開(kāi)始飲食療法［2］。飲食治療的宗旨是控制血糖，減輕體重，改善脂類代謝，通過(guò)合適的營(yíng)養(yǎng)達(dá)到最佳健康狀態(tài)［6］，對(duì)于老年、肥胖、病情較輕者可作為主要的治療方法［7］。對(duì)老年患者的食療，美國(guó)仍沿用對(duì)成人NIDDM患者的建議，即蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的10%～20%，脂肪占30%，碳水化合物占50%～60%［2］。而日本糖尿病協(xié)會(huì)推薦的食品交換法是將食品所含的主要營(yíng)養(yǎng)成分產(chǎn)生的總熱量及其重量有機(jī)地聯(lián)系在一起，找出其中的規(guī)律，使復(fù)雜的計(jì)算簡(jiǎn)單化，容易掌握，因此，食品交換法是目前最合理的飲食療法［8］。
3 運(yùn)動(dòng)療法
哈佛大學(xué)的研究人員發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防DM的發(fā)生，每周至少運(yùn)動(dòng)1次的人，患NIDDM的危險(xiǎn)性比每周運(yùn)動(dòng)不到1次的人低36%［5］。運(yùn)動(dòng)又能提高老年NIDDM患者的糖耐量，并增加其胰島素敏感性［3］。運(yùn)動(dòng)療法是指DM患者長(zhǎng)期規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉而言，主要適用于NIDDM患者，尤其以肥胖者效果更佳，但必須慎重確定運(yùn)動(dòng)的對(duì)象，老年患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征［9］，因年齡大多伴有高血壓、高血脂以及DM所特有的微循環(huán)障礙，心、腦、下肢的動(dòng)脈硬化。故正確掌握運(yùn)動(dòng)療法及其護(hù)理已成為廣大DM患者的迫切需要，剛開(kāi)始的運(yùn)動(dòng)量不能過(guò)度，運(yùn)動(dòng)方式以散步為宜，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度可以心率作為指標(biāo)，應(yīng)控制在該年齡所達(dá)到的最高心率的60%～80%，運(yùn)動(dòng)前應(yīng)用5～10 min的熱身和放松，每周散步3～4次，每次30 min左右［6］。重視運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后的感覺(jué)，出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、頭暈、面色蒼白等癥狀，及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)。
4 胰島素的應(yīng)用
約30%NIDDM患者OGTT的結(jié)果顯著升高，提示體內(nèi)胰島β細(xì)胞功能衰竭或極度胰島素抵抗，這類患者用減輕胰島素抵抗措施，合并用磺脲類口服降糖藥物治療往往效果不理想，需外用胰島素治療［10］。
4.1 胰島素的用法：很多學(xué)者建議對(duì)配合較好的老年DM患者每天應(yīng)用1次胰島素，然而由于夜間低血糖的發(fā)生，幾乎有一半的患者不得不換成每天2～3次注射［3］。如全日胰島素總量分2次注射，則總劑量的2/3應(yīng)在早餐前皮下注射，其余1/3應(yīng)在晚餐前皮下注射；如分3次注射，早餐前劑量應(yīng)最大(40%)，午晚餐前各30%［11］。
4.2 胰島素注射部位的選擇：胰島素的注射部位、給藥方法歷來(lái)是諸多DM學(xué)家和護(hù)理工作者所探討的問(wèn)題。由于注射部位、注射深度、溫度及運(yùn)動(dòng)等因素會(huì)影響胰島素的吸收與注射效果，而各部位皮下組織胰島素吸收率的變化是引起血糖濃度波動(dòng)的重要因素［12］。有試驗(yàn)顯示，腹部胰島素吸收率最快，然后依次為上臂、臀部、大腿，因此，固定在一個(gè)解剖部位內(nèi)采用更換注射點(diǎn)的方法，可減少胰島素吸收率的變化。腹部對(duì)胰島素的吸收迅速均衡，面積大(26 cm×30 cm)，如2點(diǎn)相距2 cm，可有180個(gè)注射點(diǎn)，溫度恒定，也不受運(yùn)動(dòng)的影響，對(duì)患者來(lái)說(shuō)腹部較其它部位更具有可視性，便于患者自我操作和護(hù)理［13］。因此，腹前壁皮下注射為較理想的方法之一，此法在澳大利亞墨爾本市PANCH醫(yī)院已成功地用于極端消瘦的成人身上，可以在國(guó)內(nèi)推廣使用［12］。
5 并發(fā)癥的護(hù)理
5.1 低血糖反應(yīng)的處理：磺脲類藥物是治療老年DM的首選藥物，最常見(jiàn)的副作用是低血糖［3］。研究發(fā)現(xiàn)，老年DM患者嚴(yán)重低血糖的年發(fā)生率約為2%，說(shuō)明許多年齡較大的DM患者能安全地應(yīng)用降糖藥物進(jìn)行治療，但體弱多病的高齡及平時(shí)應(yīng)用多種藥物及經(jīng)常住院治療者，其發(fā)生降糖治療相關(guān)的嚴(yán)重低血糖癥的危險(xiǎn)性較高。與口服降糖藥或胰島素有關(guān)的致命性低血糖的危險(xiǎn)性隨增齡呈指數(shù)性增加，故低血糖是老年DM患者治療中最嚴(yán)重的并發(fā)癥［14］。應(yīng)告誡患者常備一些含糖的零食，還應(yīng)攜帶指示患有DM的身份卡，以備失去知覺(jué)時(shí)能得到及時(shí)救治。
5.2 酮癥酸中毒的護(hù)理：由于胰島素的合理應(yīng)用，目前雖然有降低病死率1%的報(bào)道，但也有報(bào)道老年人病死率可達(dá)50%以上［15］。老年人DM高滲昏迷病死率高，對(duì)老年患者突發(fā)昏迷，必需進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，如為高滲性昏迷，應(yīng)即給低滲鹽水，胰島素滴注，神志恢復(fù)后改用等滲鹽水并注意控制液體量，以防引起腦水腫而使病人再度昏迷；酮癥酸中毒時(shí)，即給予小劑量胰島素靜脈滴注，同時(shí)早期補(bǔ)鉀，并觀察臨床表現(xiàn)。靜滴胰島素的速度4～10 U/h，可穩(wěn)定血中胰島素在100～200 μmol/L，此濃度能最大限度抑制體內(nèi)脂肪的分解，從而抑制酮體的生成，改善末梢組織對(duì)酮體的利用［16］。
5.3 糖尿病足的護(hù)理：糖尿病足壞疽(DF)多發(fā)生于有嚴(yán)重血管和神經(jīng)并發(fā)癥的患者，尤以老年DM患者多見(jiàn)［17］，其周?chē)懿∽冎禄甲銊?dòng)脈狹窄和閉塞者高達(dá)78%～92%，使之不能對(duì)創(chuàng)傷和感染作出適當(dāng)反應(yīng)；而周?chē)窠?jīng)病變更重，致使足的感覺(jué)嚴(yán)重減退，甚至喪失［18］。因此，指導(dǎo)患者穿鞋的大小以超過(guò)大拇趾半寸為宜，要寬松，鞋底要有彈性，同時(shí)應(yīng)注意防止?fàn)C傷、外傷、電力傷等。DF是DM致殘、致死的重要原因之一，有的需要截肢治療，嚴(yán)重威脅著DM病人的健康，以往多采用外科徹底清創(chuàng)手術(shù)，但很難奏效，應(yīng)給予全身和局部綜合性治療與護(hù)理。DF的主要原因之一是局部組織缺氧，可用提高組織供氧的治療方法，局部氧療較常規(guī)換藥效果好［19］。有人用高壓氧倉(cāng)治療，有效率達(dá)86.4%。
6 心理與生活質(zhì)量護(hù)理
老年DM患者，因需長(zhǎng)期用藥以及病程纏綿的痛苦等應(yīng)激因素的刺激易產(chǎn)生抑郁和焦慮情緒［20］。生活質(zhì)量是世界性研究的熱點(diǎn)，國(guó)內(nèi)對(duì)DM生活質(zhì)量的研究還剛起步。生活質(zhì)量的影響因素有社會(huì)人口學(xué)、疾病和疾病嚴(yán)重程度、社會(huì)支持三方面，文化程度越低，抑郁和焦慮障礙越輕；疾病越嚴(yán)重生活質(zhì)量越低；社會(huì)支持越多，對(duì)社會(huì)活動(dòng)的影響越少，抑郁和焦慮就越輕，生活質(zhì)量越高。據(jù)報(bào)道對(duì)DM患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)后有85.4%的患者血糖平均降低3.02 mmol/L，由于血糖下降，疾病控制，癥狀緩解，減輕了因病痛引起的抑郁和焦慮等心理障礙，提高了生活質(zhì)量［21］。研究表明：絕大多數(shù)老年患者在住院期間明確表示不需要護(hù)士提供更多的生活護(hù)理，這充分反映了老年患者對(duì)自我護(hù)理的迫切需要。Orem的自我護(hù)理模式認(rèn)為，必要的護(hù)理介入只是為了提高人們的自我護(hù)理能力［22］。護(hù)理干預(yù)的宗旨是幫助患者參與自我管理疾病、自我護(hù)理。因此，充分認(rèn)識(shí)到老年DM病人的自我護(hù)理需求，通過(guò)護(hù)理干預(yù)提供有關(guān)信息，可明顯提高患者的生活質(zhì)量。
7 健康教育護(hù)理進(jìn)展
由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人口老齡化不同步，在目前養(yǎng)老制度尚不健全的情況下，要提
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